Quais exames o plano de saúde é obrigado a cobrir, e como exigir

O que está coberto

O rol da ANS lista centenas de exames laboratoriais e de imagem cobertos por qualquer plano com segmentação ambulatorial (ou ambulatorial + hospitalar) contratado a partir de 1999. Entre os de rotina: hemograma, glicemia e hemoglobina glicada, perfil lipídico, TSH e T4 livre, creatinina e ureia, TGO, TGP e GGT, ácido úrico, vitamina D e B12 (com diretriz), exame de urina e urocultura, parasitológico e sangue oculto nas fezes, sorologias, PSA, citopatológico do colo do útero, mamografia, ultrassons, raio-X, densitometria óssea, eletrocardiograma, teste ergométrico, tomografia, ressonância, endoscopia e colonoscopia.

A condição para todos é a mesma: pedido de um médico (ou dentista, para os odontológicos), com indicação clínica. O plano não cobre exame pedido pelo próprio beneficiário, por nutricionista fora do escopo ou "pacote de check-up" vendido por laboratório.

Diretrizes de utilização: quando a cobertura depende de critério

Para alguns exames, o rol traz uma diretriz de utilização, que são as condições em que a cobertura é obrigatória. Exemplos:

• Mamografia de rastreamento: mulheres a partir de 40 anos. Antes disso, cobertura com indicação clínica (nódulo, histórico familiar).
• Vitamina D (25-hidroxi): cobertura obrigatória em grupos de risco (osteoporose, doença renal, má absorção, idosos com queda, uso de corticoide, entre outros), não como rotina universal.
• Densitometria óssea: mulheres a partir de 65 e homens a partir de 70, ou antes com fatores de risco.
• Colonoscopia de rastreamento: a partir dos 50 anos, ou antes com histórico familiar e sintomas.
• Tomografia de tórax de baixa dose: fumantes ou ex-fumantes com carga tabágica definida, na faixa etária da diretriz.

Quando a diretriz não é atendida, a operadora pode negar o rastreio, mas não o exame diagnóstico: com sintoma ou achado, a indicação clínica prevalece.

Prazos máximos para marcar

O prazo conta a partir da solicitação do beneficiário à operadora ou ao prestador da rede. Se nenhum laboratório ou clínica da rede tiver vaga no prazo, a operadora é obrigada a garantir o exame fora da rede, no mesmo município ou em município vizinho, sem custo adicional, inclusive com transporte. Vale guardar o protocolo da tentativa de marcação.

Autorização prévia

Exames de alto custo costumam exigir autorização da operadora. A regra da ANS: a resposta deve sair em até 5 dias úteis para procedimentos eletivos, respeitando o prazo máximo de atendimento. Autorização não é reanálise clínica: a operadora pode pedir laudo e justificativa do médico, não substituir a indicação.

Exame fora do rol

Com a Lei 14.454/2022, o rol é a referência básica, não o limite. Exame que não está na lista deve ser coberto quando prescrito pelo médico e com eficácia comprovada cientificamente, ou com recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Na prática isso vale para exames genéticos, marcadores novos e técnicas de imagem recentes. A negativa "não está no rol" precisa vir acompanhada de análise desses critérios.

O que o plano pode recusar

• Exame sem pedido médico ou com pedido sem indicação clínica.
• Exame de rastreamento fora da diretriz de utilização (mas não o diagnóstico com sintoma).
• Exame com finalidade estética, admissional, para concurso, viagem ou esporte sem indicação clínica (medicina do trabalho é obrigação do empregador).
• Exame experimental sem evidência.
• Exames em carência: 180 dias no máximo, exceto urgência.

Negativa: o que fazer

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a norma. A operadora tem 48 horas para fornecer (24 em urgência).
2. Peça ao médico uma justificativa detalhada: sintoma, hipótese diagnóstica, por que esse exame.
3. Registre reclamação na ANS (0800 701 9656 ou pelo site). A operadora responde em 5 dias úteis pela intermediação; a maior parte das negativas é revertida aí.
4. Registre também no consumidor.gov.br. Em urgência, Defensoria Pública ou advogado para liminar.